Những phương pháp điều trị suy dinh dưỡng ở trẻ em hiệu quả

Đối với trẻ bị suy dinh dưỡng việc điều trị phải toàn diên, cần quan tâm đặc biệt đến chế độ dinh dưỡng và điều chỉnh những rối loạn kịp thời để nhanh chóng phục hồi sức khỏe trẻ em.

1. Điều trị suy dinh dưỡng bào thai

 - Trẻ SDD bào thai dễ bị 3 nguy cơ sau: (1) hạ đường máu, (2) hạ thân nhiệt, (3) hạ Ca máu dẫn đến ngưng thở, co giật.
Biện pháp điều trị: Cho ăn sớm, tốt nhất là cho bú sữa non, bảo đảm thân nhiệt, cho thêm vitamin D. Nếu có triệu chứng tetanie thì cho Ca.

2. Điều trị suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình

- Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: cần đánh giá nuôi dưỡng trẻ xem đã hợp lý chưa? Nếu trẻ có vấn đề nuôi dưỡng chưa hợp lý: cần tham vấn cho bà mẹ về chế độ dinh dưỡng tại nhà và bổ sung thêm các sinh tố và chất khóang, đặc biệt là vitamin A, D, B, sắt, acid folic, kẽm, điều trị tích cực các bệnh kèm theo đồng thời xây dựng các trung tâm hay điểm phục hồi dinh dưỡng (PHDD) tại các phường xã hay tại các trạm y tế.
- Đối với trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng: Khuyên bà mẹ cho trẻ bú mẹ. Kiểm tra xem bà mẹ có khó khăn khi nuôi dưỡng trẻ không? Kiểm tra xem trẻ bú có hiệu quả không? (Thời gian trẻ bú, số lần bú và cách ngậm bắt vú). Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng phương pháp.

 3. Điều trị suy dinh dưỡng nặng

Đó là những trẻ mà CN/T < 60% hoặc CN/T < 80% kèm phù, những trẻ có tình trạng gầy gò nặng, rõ rệt, có thể có hay chưa có các biến chứng. Những trẻ này cần được điều trị tại bệnh viện và phải coi như là bệnh cấp cứu, phải được xử trí kịp thời, tích cực. Phác đồ điều trị SDDPNL nặng hiện nay (mới).

3.1. Ăn điều trị là phương pháp chủ yếu để cứu sống bệnh nhân

- Cần được tích cực thực hiện ngay từ giờ đầu, ngày đầu khi trẻ mới vào viện.
- Nguyên tắc cho ăn: ăn nhiều bữa trong ngày. Ban đầu cho ăn 2 giờ/lần kể cả ban đêm, rồi sau đó 3 - 4 giờ/lần trong những ngày sau. Tăng dần calo. Ngay trong tuần lễ đầu nên cho ăn sữa giàu năng lượng được pha như sau tuỳ theo hoàn cảnh có sữa bò tươi, sữa bột hoặc sữa chua.
Chỉ khi nào trẻ quá nặng, không tự bú tự ăn được thì mới cho trẻ ăn qua sonde hoặc nhỏ giọt dạ dày.
Cách pha sữa giàu năng lượng (để có 1 Kcal/1 ml sữa): muốn có 1000 ml sữa thì:

	Sữa bò tươi	Sữa bột toàn phần	Sữa bột tách bơ	Sữa chua
Sữa Đường Dầu Nước	1.000 ml 50 gr 20 gr 0	150 gr 50 gr 10 gr Đủ 1.000 ml	75 gr 50 gr 60 gr Đủ 1.000 ml	1.000 ml 50 gr 20 gr 0

Cho ăn với số lượng tăng dần lên, ban đầu cho 75 Kcal/kg/ngày rồi tăng dần lên 100 Kcal/kg/ngày vào cuối tuần lễ đầu và đến 200 Kcal/kg/ngày vào cuối tuần lễ thứ 2.

Ngày	Loại thức ăn	Số lần ăn/ngày	ml/kg	Kcal/kg
1 - 2	Sữa pha loãng 1/2	12	150	75
3 - 4	Sữa pha loãng 1/3	8 - 10	150	100
5 - 14	Sữa giàu năng lượng	6 - 8	150	150
> 14	Sữa giàu năng lượng + ăn bổ sung	6 - 8	150 - 200	150 - 200

Nếu trẻ dưới 18 tháng, cần khích lệ mẹ cho con bú sữa mẹ. Nếu trẻ đã bắt đầu ăn sam và trẻ lớn thì ngay sau khi trẻ ăn lại được, ta cần cho thêm các thức ăn bổ sung. Riêng bột thịt, cháo thịt cần cho muộn hơn (vào tuần thứ 2) sau khi biết chắc chức năng gan của trẻ đã trở lại bình thường, các men tiêu hóa đã làm việc lại bình thường. Chưa nên nghĩ ngay đến việc tiêm truyền trẻ nếu không có các tình huống sau đây:

3.2. Xử lý sốc hay tiền sốc trong 24 giờ đầu vào viện

 Nếu trẻ vào viện với tình trạng mất nước nặng vì có kèm ỉa chảy, cô đặc máu vì mất nước cấp hay mạn, thân nhiệt hạ kèm suy tuần hoàn ngoại vi, hạ đường máu thì cần có chỉ định truyền plasma, glucose và dịch điện giải. Liều lượng plasma không cao quá 15 ml/kg khi trẻ có phù nhiều. Liều lượng nước và các dịch điện giải tùy thuộc vào tình trạng mất nước: theo công thức bù dịch như trong ỉa chảy cấp. Chỉ định truyền máu khi Hb < 3g% và tốt nhất là truyền hồng cầu khối, số lượng ít hơn 10 ml/kg trong 3 giờ. Những xử trí này cần thực hiện trong 24 giờ đầu nhập viện. Sau khi trẻ tỉnh lại thì “ăn điều trị” là phương pháp điều trị chính trong các ngày sau.

3.3. Những biện pháp điều trị bổ sung quan trọng

- Uống ORS theo phác đồ điều trị ỉa chảy cấp mỗi khi trẻ tiêu chảy.
- Trẻ SDD còn thiếu kali và magnesium và phải cần mất ít nhất 2 tuần lễ mới hồi phục các chất này. Phù ở trẻ SDD là do mất cân bằng các chất này và cũng chính vì vậy mà không nên cho thuốc lợi tiểu khi trẻ bị phù.
Để cân bằng điện giải cho:
- Thêm kali: 2 - 4 mmol/kg/ngày.
- Thêm magnesium 0,3 - 0,6 mmol/kg/ngày.
- Khi hồi phục cho dung dịch chứa ít muối (ReSoMal).
- Cho ăn thức ăn ít muối.
- Tất cả trẻ SDD nặng đều thiếu vitamin và các chất vi lượng, và mặc dầu trẻ bị thiếu máu nhưng không vì vậy mà cho sắt ngay cho trẻ. Chỉ cho sắt khi trẻ bắt đầu thèm ăn và tăng cân (thường phải mất 2 tuần lễ), nếu không việc cho sắt sớm sẽ làm cho bệnh nhiễm trùng nặng thêm (vi khuẩn phát triển nhờ sắt). Các vitamin và chất vi lượng sẽ cho như sau:
- Vitamin A uống vào ngày đầu (trẻ > 1 tuổi cho 200.000UI; 6 - 12 tháng cho 100.000 UI; 0 - 5 tháng cho 50.000 UI). Vẫn cho vitamin A mặc dầu đã biết trước đó 1 tháng trẻ đã có uống.
- Cho hằng ngày ít nhất trong 2 tuần lễ:
+ Multivitamin trẻ dưới 1 tuổi cho 1 viên/ngày, trẻ trên 1 tuổi cho 2 viên/ngày.
+ Folic acid 1 mg/ngày (ngày đầu cho 5 mg).
+ Kẽm 2 mg/kg/ngày.
+ Đồng 0,3 mg/kg/ngày.
+ Sắt 3 mg/kg/ngày với điều kiện trẻ bắt đầu tăng cân.
Sắt và acid folic giúp trẻ phục hồi được tình trạng thiếu máu. Kali và Mg làm cho trẻ mau chóng trở lại thèm ăn, tăng trương lực cơ, hồi phục tái tạo cơ bắp nhanh. Kẽm có tác dụng trên sự tăng trưởng của trẻ, nhất là nhóm còi cọc, đồng thời cân nặng tăng cũng có mối liên quan đến lượng kẽm trong plasma.
- Điều trị và phòng nhiễm trùng: Đối với trẻ SDD nặng các dấu hiệu nhiễm trùng như sốt thường không có, vì vậy ngay khi trẻ vào viện cho ngay kháng sinh phổ rộng và cho tiêm phòng vaccin sởi nếu trẻ trên 6 tháng và chưa chủng ngừa (hoãn tiêm nếu trẻ trong tình trạng choáng). Một số thầy thuốc nhi khoa có kinh nghiệm thường cho Metronidazol kèm với kháng sinh phổ rộng (7 mg/kg mỗi 8 giờ và trong 7 ngày). Metronidazol giúp chóng lành niêm mạc ruột và làm giảm tổn thương niêm mạc ruột do quá trình oxy hoá, và phòng ngừa nhiễm trùng toàn thân do phát triển quá mức vi khuẩn kỵ khí trong ruột non.
Chọn lựa kháng sinh:
- Co-trimoxazole: 5ml x 2 lần trong 5 ngày (2,5 ml nếu cân nặng < 4kg), (5 ml Co-trimoxazole chứa 40 TMP và 200 SMX).
- Nếu trẻ rất nặng (lơ mơ và bất động) hay có các biến chứng như: hạ thân nhiệt, hạ đường máu, nhiễm trùng da, phổi, đường tiểu:
+ Ampicilline 50 mg/kg/TB, TM/mỗi 6 giờ trong 2 ngày, sau đó chuyển sang Amoxycillin 15 mg/kg mỗi 8 giờ trong 5 ngày.
+ Thêm Gentamicin 7,5 mg/kg/TB hoặcTM/ngày trong 7 ngày.
Nếu không thấy trẻ cải thiện trong 48 giờ cho
- Chloramphenicol 25mg/kg/TB/TM mỗi 6 giờ trong 5 ngày.
- Chọn lựa kháng sinh thích hợp sau khi xác định được tác nhân gây nhiễm trùng.
- Nếu trẻ vẫn còn chán ăn sau 5 ngày điều trị kháng sinh; kéo dài kháng sinh thêm đến 10 ngày. Nếu trẻ vẫn còn chán ăn, đánh giá lại trẻ, tìm kiếm thêm các ổ nhiễm trùng, xem có đề kháng thuốc không, kiểm tra xem các vitamin và muối khoáng đã bổ sung đầy đủ chưa.
10.4. Thực hiện những chăm sóc đặc biệt:
- Trẻ suy dinh dưỡng nặng phải được chăm sóc nhẹ nhàng.
- Trẻ cần được theo dõi thân nhiệt, không để hạ thân nhiệt. Những trẻ Marasmus có xu hướng hạ thân nhiệt khi trời rét và vào ban đêm. Do đó cần chú ý kiểm soát nhiệt độ phòng, nhất là về đêm. Nhiệt độ phòng thích hợp nhất là 25 - 30°C. Nên cho trẻ nằm cùng mẹ, ủ ấm, không nên nằm cách ly ở phòng cấp cứu.
- Cần quan sát các dấu hiệu của sốc, hạ đường huyết để xử trí kịp thời. Chú ý cho ăn ban đêm và ăn cách quãng 3 - 4 giờ để đề phòng hạ đường huyết.
- Phải tận tình và kiên trì vì trẻ SDD nặng thường quá yếu, không muốn ăn, thường bị nôn và ỉa chảy. Do đó phải giữ trẻ sạch, không để mặc quần áo ướt, bẩn.
- Cha mẹ và nhân viên chăm sóc phải luôn gọi tên trẻ, nói chuyện với trẻ, tỏ ra âu yếm và yêu mến trẻ. Trẻ phải được kích thích tinh thần bằng trò chơi, sách vở, đồ chơi.